Статья: Цефиксим (современный пероральный цефалоспорин III поколения) и его место в клинической практике. Резолюция Совета экспертов (2025)

Цель. Изучить особенности микробного пейзажа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим простым бронхитом профессиональной этиологии (ХОБЛ ПЭ и ХПБ ПЭ) от воздействия минеральной пыли с различными клиническими фенотипами.

Материалы и методы. В зависимости от частоты обострений и показателя спирометрии пациенты были разделены на 3 группы: клинический фенотип «В» (ХОБЛ ПЭ, GOLD II) – 10 человек; клинический фенотип «Е» (ХОБЛ ПЭ, GOLD III-IV) – 19 человек; ХПБ ПЭ – 11 человек. В соответствии с методическими указаниями осуществлялся забор слизи из лакун миндалин, далее биоматериал транспортировался в лабораторию в изотермических условиях с использованием транспортной среды Эймса. Посев осуществлялся на плотные питательные среды, которые инкубировались в аэробных и микроаэрофильных условиях. Идентификацию выросших культур проводили с использованием метода MALDI-ToF масс-спектрометрии. Антибиотикорезистеность выделенных микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом в соответствии с актуальной версией рекомендаций МАКМАХ.

Результаты. Общими характеристиками микробиоты у пациентов ХОБЛ ПЭ обоих фенотипов были: преобладание представителей Firmicutes, равная бактериальная нагрузка (р = 0,48), отсутствие протективных комменсалов и типичных для больных ХОБЛ микроорганизмов (Moraxella catarrhalis). Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae встретились только у одного пациента фенотипа «Е». Фенотип ХОБЛ ПЭ «Е» качественно отличался от фенотипа «В» за счет преобладания представителей Pseudomonadota (р = 0,0005), условно-патогенных микроорганизмов над непатогенными (54% против 19%, р = 0,0005), меньшим количеством представителей Neisseriales, большим количеством устойчивых к антибиотикам микроорганизмов и большим количеством грибов рода Candida.

Выводы. Результаты исследования указывают на гетерогенность микробиоты у различных клинических фенотипов пациентов ХОБЛ ПЭ и ХПБ ПЭ. Общими чертами всех фенотипов стала тенденция к росту условно-патогенной микробиоты, наличие устойчивых к антибиотикам изолятов. Пациенты с частыми обострениями имели эндотип Т2 воспаления, у них отмечалось более выраженное упрощение микробиоты, рост представителей условно-патогенной микробиоты, устойчивой к антибиотикам. Нарушения в микробиоте у пациентов с ХПБ ПЭ говорят о вовлечении микроорганизмов в процессы воспаления и ремоделирования дыхательных путей на раннем этапе заболевания, что требует дальнейших исследований. Полученные результаты необходимо учитывать при проведении эмпирической антибактериальной терапии обострений у этих больных, а также включении в реабилитационную программу пациентов ХОБЛ ПЭ и ХПБ ПЭ вакцинопрофилактики против пневмококка.

Цель. Провести анализ чувствительности стрептококков различных видов к антибактериальным препаратам в отделениях многопрофильного стационара. Материалы и методы. Проведено эпидемиологическое наблюдательное описательное сплошное ретроспективное исследование. Проанализированы данные чувствительности к антибиотикам 2916 изолятов стрептококков, вне зависимости от их клинической значимости, полученных из лабораторной информационной системы «АЛИСА» ГКБ №67 им. Л. А. Ворохобова ДЗМ за период с 01.01.2017 по 31.12.2022. Исследование чувствительности стрептококков к антибиотикам проводили методом микроразведений на микробиологическом анализаторе BD Phoenix M50 в соответствии с рекомендациями EUCAST (v.2.1-v12.0, в зависимости от года тестирования изолята). Статистическую обработку с использованием программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics22.

Результаты. Видовой состав выделенных стрептококков различался в зависимости от отделения. В отделении гнойной хирургии за анализируемый период чаще выделялись: S. pyogenes (28,5%), S. agalactiae (22,0%), S. anginosus (16,5%); в отделении колопроктологии – S. anginosus (41,7%), S. constellatus (16,0%), S. agalactiae (14,5%); в хирургическом отделении – S. anginosus (40,1%) и S. constellatus (31,4%); в реанимационном отделении – S. anginosus (21,8%), S. constellatus (11,3%), S. oralis (11,1%); в гинекологическом отделении – S. agalactiae (49,9%) и S. anginosus (31,3%). Значительная доля культур S. agalactiae проявляла резистентность к тетрациклину и клиндамицину во всех отделениях больницы. В отделении гнойной хирургии с 2019 г. по 2021 г. был отмечен рост устойчивости S. agalactiae к эритромицину с 15,4% до 38,3%, а в отделении колопроктологии – с 16,7% до 38,5%; также возросла устойчивость и к клиндамицину с 2018 г. по 2020 г, в гнойной хирургии с 24,2% до 71,3%, в колопроктологии – с 13,6 до 70,7%, в гинекологии – с 20,0 до 90,3%. В реанимационном отделении S. agalactiae и S. pyogenes были наиболее устойчивы к тетрациклину (79,5% и 51,3%), эритромицину (32,8% и 31,7%) и триметоприму-сульфаметоксазолу (18,5% и 26,8%). S. pneumoniae проявлял наибольший уровень резистентности к действию эритромицина (35,3%), клиндамицина (29,3%) и триметоприма-сульфаметоксазола (26,0%).

Выводы. Выявлен рост устойчивости к антимикробным препаратам у наиболее часто встречающихся видов стрептококков. Обнаружена неодинаковая чувствительность к антибиотикам стрептококков одного и того же вида в различных отделениях стационара. Отмечена тенденция к увеличению распространенности полирезистентных штаммов S. pyogenes и S. agalactiae в реанимационном и гнойно-хирургическом отделениях.

Цель. Изучить микробный состав биоптатов при воспалительных заболеваниях кишечника.

Материалы и методы. С ноября 2019 по февраль 2023 г. обследовано 100 пациентов колопроктологического отделения с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК): 65 пациентов – с язвенным колитом и 35 пациентов с болезнью Крона. Осуществлен метагеномный анализ биоптатов (ДНК-секвенатор Illumina, США), полученных в ходе эндоскопического исследования по стандартной методике, с биоиформатическим анализом данных. Разнообразие микробиомов в образцах (альфа-разнообразие) оценивали с помощью индекса Фишера. С помощью расстояния Брея-Кертиса оценивали сходство микробиомов между образцами (бета-разнообразие). Проведен анализ главных координат (PCoA) для визуализации сходства микробиомов между образцами. Статистически значимыми считали результаты при p < 0,05.

Результаты. Метагеномный анализ позволил изучить качественный и количественный состав микробиоты кишечника у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Выявлено 20 филумов микроорганизмов, в том числе 146 семейств, 336 родов, 516 видов микроорганизмов. На уровне филумов было получено два основных – Proteobacteria, Firmicutes. При сравнии изучаемые нозологические формы между собой было отмечено увеличение разнообразия бактерий филума Proteobacteria в 1,2 раза при язвенном колите. Преобладающим видом данного филума является Escherichia сoli. В свою очередь, относительная представленность кишечной палочки выше в 1,6 раз у пациентов с болезнью Крона (23,9%/14,48%). Выявлены таксономические категории, отсутствующие при том или ином виде заболевания – отделы: Cyanobacteria (0,049%), Acidobacteria (0,010), Planctomycetes (0,009%), некультивируемые бактерии-кандидаты в подразделении SR1 (Sulfur-River 1) (0,007%), Synergistetes (0,007%), Chloroflexi (0,004%), Lentisphaerae (0,002%), бактерии-кандидаты типа OD1 (Parcubacteria) (0,001%), Spirochaetes (0,001%), род Helicobacter (5%) выявлены только у пациентов с язвенным колитом; отдел Gemmatimonadetes (0,009%) – только при болезни Крона.

Выводы. Идентификация кишечных микроорганизмов, ассоциированных с патогенезом воспалительных заболеваний кишечника, является крайне важным аспектом для глубокого понимания различных патогенных факторов, имеющих большое значение для раннего выявления ВЗК.

Цель. Описать фенотипические и геномные характеристики феномена изменения уровня чувствительности к азтреонаму у клинического изолята Pseudomonas aeruginosa при формировании резистентности к колистину в условиях эволюционного эксперимента.

Материалы и методы. Объектом исследования был клинический изолят P. aeruginosa с фенотипом множественной антибиотикорезистентности. Исследование проводили на основе пространственно-временной модели формирования резистентности подвижных бактерий в возрастающей концентрации колистина. Эксперимент продолжался в течение 44 суток. По мере появления роста бактерий в зонах с повышающейся концентрацией колистина, с фронта распространения P. aeruginosa отбирали образцы в точках опережающего роста. У отобранных изолятов определяли уровни чувствительности к антибиотикам и выявляли геномные изменения.

Результаты. У исходного изолята МПК азтреонама составляла 4 мг/л, что соответствовало критерию EUCAST «чувствительный при увеличенной экспозиции» Из 74 изолятов P. aeruginosa, отобранных в ходе эксперименты, было отобрано 11 изолятов с изменившейся чувствительностью к азтреонаму. У 6 из 11 отобранных изолятов чувствительность к азтреонаму повысилась, у 5 изолятов усилилась резистентность. Генетические детерминанты резистентности, присутствующие в исходном штамме, не изменились. Изоляты, у которых восстановилась чувствительность к азтреонаму, имели набор мутаций, включающих повреждение генов pmrB (del-18bp-298-315) и davD (TGA1450- 1452→CTC). Изоляты, у которых МПК азтреонама увеличилась в 4 раза, несли различные мутационные профили. Изолят с максимальной устойчивостью к азтреонаму (МПК = 32 мг/л) имел мутацию в гене capD (del-T-360) и большую делецию 262 402 bp (239 ORF). Мутации, появлявшиеся в генах phoQ, lpxL_2, wecA, mexB, spaQ, pcpR и rpoA, не оказывали значительного влияния на уровень чувствительности к азтреонаму.

Выводы. Полученные результаты внесли вклад в понимание направлений генно-инженерного моделирования, направленного на расширение представлений о механизмах устойчивости к азтреонаму.

Цель. Определение молекулярно-биологических характеристик штаммов Candida albicans, выделенных при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе (РВВК), ассоциированных с формированием резистентности к препаратам азолового ряда.

Материалы и методы. В исследование было включено 36 клинических изолятов C. albicans от больных РВВК, обратившихся в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина за амбулаторной помощью с июля по ноябрь 2024 г. Видовую идентификацию Candida spp. проводили методами MALDI-TOF масс-спектрометрии и таргетного секвенирования. Чувствительность Candida spp. к противогрибковым лекарственным средствам (ПГЛС) определяли с помощью тест системы Fungus AST (Autobio Diagnostics Co, Китай) с интерпретацией пороговых значений МПК в соответствии с CLSI M27A, 2022. Нуклеотидную последовательность гена ERG11 изучали методом таргетного секвенирования на генетическом анализаторе ABI PRISM 3500. Уровень экспрессии генов белков-транспортеров лекарственных препаратов CDR1, CDR2, MDR1 и FLU1 анализировали в ходе ПЦР-РВ с использованием флуоресцентного красителя EVA Green методом относительных измерений 2-ΔΔСt. Биопленкообразование штаммов C. albicans оценивали по общей клеточной массе (окрашивание водным раствором кристаллического фиолетового) и метаболической активности клеток (метод восстановления солей тетразолия). Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических критериев оценки программы SPSS v.22.0.

Результаты. 11 (30,5%) штаммов были чувствительны к флуконазолу, 6 (14,0%) – отнесены к категории «чувствительный дозо-зависимый», 20 (55,5%) – резистентны к данному ПГЛС. Все штаммы были чувствительны к полиенам, эхинокандинам и 5-флуцитозину. В работе показана корреляция между нуклеотидным полиморфизмом гена ERG11 и чувствительностью штамма к флуконазолу. Резистентные штаммы C. albicans (МПК >8 мг/л) отличались наименьшей вариабельностью и наличием в генотипе единственной миссенс-мутации T394C (Y132H), ассоциированной с устойчивостью к азолам. Предположена возможная роль A1343G (E448G), как супрессорной внутригенной мутации, нивелирующей влияние T394C (Y132H) на конформационные изменения белка Erg11. В данном аспекте необходимы дальнейшие исследования. Для генов ERG11 и FLU1 показан повышенный уровень экспрессии (р = 0,004 и р = 0,012 соответственно) у нечувствительных к флуконазолу штаммов C. albicans по сравнению с чувствительными. Статистически значимых различий в экспрессии генов белков-транспортеров лекарственных препаратов CDR1, CDR2 и MDR1 не установлено. Все изученные штаммы C. albicans образовывали биопленки in vitro. Штаммы, резистентные к флуконазолу, обладали большей метаболической активностью и клеточной массой биопленки (p = 0,011 и р = 0,012 соответственно).

Выводы. Резистентность возбудителей РВВК в Северо-Западном регионе России ассоциирована с повышенным биопленкообразованием, аминокислотной заменой Y132H и повышенным уровнем экспрессии генов ERG11 и FLU1.

Цель. Разработать модель количественной оценки экономических потерь, обусловленных нерациональным применением антимикробных препаратов и недостаточной точностью микробиологической диагностики антимикробной резистентности.

Материалы и методы. Для формирования стартовых параметров модели было проведено анкетирование по особенностям практики антимикробной терапии, значении микробиологических заключений с оценкой частоты ошибок и их последствий. Основа модели представляет взаимосвязь между точностью микробиологического заключения, вероятностью нерациональной антимикробной терапии и экономическим ущербом. С целью повышения точности и адаптивности модели были включены параметры валового регионального продукта, численность населения, структура ключевых возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций, частота различных фенотипов, а также цены на антимикробные препараты.

Результаты. Бактериальные инфекции встречаются на регулярной основе в практике более 75% специалистов. В наибольшем проценте случаев на запрос консультации клинического фармаколога по вопросам терапии инфекций влияет множественная лекарственная устойчивость патогенов и неэффективность назначенной терапии. Электронное микробиологическое заключение получают 50,85% специалистов, а 65,62% – результаты из внутренней лаборатории. Однако 36% специалистов не имеют доступа к консультации специалистов лабораторной службы. Наличие связи между интерпретацией антибиотикограммы и выбором антимикробной терапии отметили 82,32% специалистов. На амбулаторном этапе легкие и умеренные последствия некорректной антимикробной терапии (АМТ) с частотой до 25% наблюдают 25,6% и 79,85% специалистов соответственно. На стационарном этапе умеренные и тяжелые последствия АМТ (частота более 25%) регистрируют 34,83% и 19,52% специалистов. Согласно разработанной модели на 1000 пациентов, вероятности ошибки 10% и с учетом заданных параметров, прямые расходы на стационарном треке составляют более 1,7 млн рублей, а общие потери достигают 18,94 млн рублей.

Выводы. Созданная экономическая модель позволяет оценить экономические последствия нерациональной антимикробной терапии, учитывая как прямые, так и косвенные затраты, и демонстрирует высокую адаптивность с учетом различных факторов. Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований для улучшения взаимодействия специалистов и разработки стратегий по снижению экономических потерь от антибиотикорезистентности.

Целью резолюции являлась выработка согласованной экспертной позиции по проблемным вопросам организации стратегии контроля антибиотикорезистентности и рационального применения антибактериальных препаратов.

Цель. Изучение фармакодинамики меропенема при его применении отдельно и в комбинации с авибактамом в динамической системе in vitro; оценка эффективности меропенема при его действии на штаммы K. pneumoniae, продуцирующие и не продуцирующие карбапенемазы; изучение влияния концентрации бактерий на активность меропенема и его эффект.

Материалы и методы. Штаммы K. pneumoniae, продуцирующие карбапенемазы типа KPC и OXA- 48, и штаммы, не продуцирующие карбапенемазы, подвергали воздействию меропенема или его комбинации с авибактамом (только продуценты карбапенемаз) в модифицированной динамической системе in vitro диализного типа, воспроизводящей фармакокинетические профили препаратов в легких человека при ежедневном 3-кратном введении на протяжении 5 суток. Оценивали эффект препаратов в отношении общей популяции K. pneumoniae при разных стартовых бактериальных титрах (106 и 108 КОЕ/мл) путем высева проб на твердые среды.

Результаты. В динамической системе in vitro эффект меропенема был бактерицидным для штаммов K. pneumoniae, не продуцирующих карбапенемазы, с МПК 2-4 мг/л, в то время как штаммы-продуценты карбапенемаз с сопоставимыми МПК меропенема преимущественно демонстрировали быстрый вторичный рост как при высокой, так и при низкой стартовой концентрации бактерий в эксперименте. Добавление авибактама приводило к усилению эффекта меропенема и снижению численности клеток всех штаммов-продуцентов при обоих стартовых инокулятах.

Выводы. На основании данных о чувствительности штаммов K. pneumoniae к меропенему, но без проверки их способности к продукции карбапенемаз, невозможно гарантировать успешный исход терапии карбапенемами как при низком (имитация легкой инфекции), так и при высоком (имитация тяжелой инфекции) стартовом титре бактерий. Добавление авибактама позволило значительно усилить эффект меропенема в отношении всех продуцентов карбапенемаз.

В этом обзоре литературы обобщены актуальные данные по использованию антиинфекционных средств при лечении абсцессов головного мозга, в частности, оториносинусогенных. Проанализированы в основном наиболее крупные публикации преимущественно последнего десятилетия, посвященные рассматриваемой проблеме. Поиск проводился по ключевым словам в базе данных PubMed. Мультидисциплинарный, командный подход с участием клинического фармаколога повышает вероятность успешного лечения интракраниальных абсцессов. При этом выбор антибиотиков должен учитывать локальные данные по антибиотикорезистентности, что в текущей литературе пока не нашло широкого отражения.

В статье проведен анализ статистических данных заболеваемости дифтерией на территории России конца ХХ – начала ХХI в., приведены абсолютные и относительные интенсивные показатели заболеваемости в целом в стране, рассмотрены закономерности развития эпидемического процесса, определена роль популяционного антитоксического поствакцинального иммунитета в борьбе с этой грозной инфекцией. Дана сравнительная характеристика заболеваемости в различных возрастных группах населения, а также иммунологического статуса всех возрастных групп, был сделан вывод о снижении иммунитета против дифтерии именно за счет взрослого контингента. Так, к 1975 г. в СССР было зарегистрировано 198 случаев дифтерии. Однако, начиная с 1976 г. заболеваемость начала стремительно расти и достигла пика к 1985 г., когда среди взрослого населения уровень иммунитета не превышал 25%. В 1990-х гг. отмечен новый подъем с пиком, зарегистрированным в 1994 г., когда всего заболело около 40 тыс. человек. С 1990 по 1996 г. дифтерией заболело 111154 человека, из них 35928 детей, 15776 подростков и 59450 взрослых; умерло 3047 человек, из них 729 детей, 37 подростков и 2281 взрослых. Далее прививками было охвачено свыше 80 млн человек, что составило около 90% взрослого населения. В результате было достигнуто значительное снижение заболеваемости, которая, начиная с 2003 г., достигла показателей спорадической, и к 2023 г. интенсивный показатель установился на уровне тысячных долей на 100 тыс. населения. Однако, не смотря на снижение общей заболеваемости дифтерией в стране, она остается актуальной социально-значимой проблемой практического здравоохранения.

В данном обзоре представлена характеристика представителей рода Weissella, в частности, W. confusa, W. cibaria и W. viridescens. Рассмотрены морфологические, культуральные, биохимические свойства данных микроорганизмов, входящих в род Weissella. Описаны особенности микроэкологии, сложности идентификации данных микроорганизмов в клинической практике. Рассмотрены клинические случаи, вызванные инфицированием представителями рода Weissella, особенности проявления и течения заболеваний, обусловленные данными возбудителями. Установлено, что микроорганизмы, относящиеся к роду Weissella, представляют опасность для иммунокомпрометированных пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, печени и кожных лоскутов, а также пожилых пациентов. Установлено, что представители рода Weissella обладают устойчивостью к антибиотикам, таким как ванкомицин, цефотаксим, левофлоксацин, метронидазол, тейкопланин, имипенем и меропенем.

Цель. Определить роль ферритина (ФТ), прокальцитонина (ПКТ) и их соотношения (ФТ/ПКТ) в дифференциальной диагностике вирусного поражения легких и бактериальной внебольничной пневмонии (ВП).

Материалы и методы. В проспективное многоцентровое исследование включали взрослых пациентов с ВП, госпитализированных в многопрофильные стационары с июля по ноябрь 2023 г. Этиологическая диагностика включала микробиологическое исследование респираторного образца и крови (при тяжелом течении), экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию, а также молекулярное исследование респираторных образцов для выявления ДНК/РНК наиболее распространенных респираторных вирусов и трудно- или некультивируемых бактериальных возбудителей. У всех пациентов в дополнение к стандартному протоколу обследования определяли уровень ПКТ и ФТ.

Результаты. Из 152 обследованных пациентов клинически значимые возбудители обнаружены в 96 случаях, в т. ч. вирусы в 28 (29%), бактериальные возбудители в 52 (54%), ассоциации бактерий и вирусов в 16 (17%). Среди бактериальных возбудителей значительную долю (62%) занимала Mycoplasmoides pneumoniae. Сравнительный анализ пациентов с ВП бактериальной этиологии и вирусным поражением легких выявил более низкий уровень ФТ при инфицировании вирусами (127,5 против 242 мкг/л, p = 0,013), значимых различий при оценке ПКТ и соотношения ФТ/ПКТ не получено. После исключения случаев инфицирования M. pneumoniae сохранялись значимые различия ФТ – 127,5 против 338,5 мкг/л (p = 0,002), а также ПКТ – 0,1 против 0,4 нг/мл (p = 0,01). Пороговые значения ФТ >146 мкг/л (AUC = 0,76; ОШ = 8,0) и ПКТ > 0,15 нг/мл (AUC = 0,70; ОШ = 5,4) обладали прогностической ценностью для диагностики бактериальной ВП при исключении случаев инфицирования M. pneumoniae. Удвоение уровня ФТ и ПКТ ассоциировалось с повышением вероятности бактериальной ВП в 1,8 (95% ДИ: 1,3–2,9) и 1,23 (95% ДИ: 1,05–1,48) раза соответственно.

Выводы. Исследование соотношения ФТ/ПКТ не обладало достаточной диагностической точностью в дифференциации вирусного поражения легких и бактериальной ВП у взрослых пациентов в нашей популяции; при оценке ПКТ были получены значимые статистически, но не клинически значения, а определение ФТ продемонстрировало определенную диагностическую ценность, однако, для надежного использования данного биомаркера в клинической практике необходимы более крупные исследования с сопоставимыми по тяжести группами пациентов.

Антибактериальная терапия у пациентов с инфекциями мочевых путей составляет неотъемлемую часть лечения, зачастую являясь единственным этиопатогенетическим его компонентом. При этом рациональность выбора антимикробного препарата зависит как от чувствительности основных возбудителей заболевания, так и от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей данного класса лекарственных средств. В статье приведены сведения о четвертьвековом мониторинге этиологической структуры и чувствительности уропатогенов в России, обоснованы рекомендации по выбору препаратов нитрофуранового ряда при неосложненном остром цистите.