Статьи в выпуске: 5
Цель. Сравнительная оценка риска летальности от всех причин и качества жизни (КЖ) в отдаленном периоде после различных вариантов коронарного шунтирования (КШ) с искусственным кровообращением (КШ с ИК) и на работающем сердце (КШ без ИК) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. Ретроспективно проанализирована последовательная серия из 220 пациентов, перенесших КШ с ИК, и 187 пациентов, перенесших КШ без ИК по поводу ОКС. Средний возраст пациентов составил 62,3±9,2 года, преимущественно мужского пола (316 (77,6%) больных). Нами использован метод сопоставления оценок склонности 1:1 (PSM – propensity score matching), чтобы скорректировать различия в исходных клинических и ангиографических характеристиках, в результате чего было отобрано 262 сопоставленных пациента. Первичной конечной точкой исследования была летальность от всех причин, вторичной – оценка КЖ по опроснику SF-36. Медиана периода наблюдения составила 44,0 [28,0–54,0] мес.
Результаты. Не было выявлено статистически значимых различий между группами КШ без ИК и КШ с ИК в отношении частоты летальности от всех причин (7,0 и 8,7% соответственно; отношение рисков (ОР для КШ без ИК): 88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41–1,91; р=0,75). В результате многофакторного анализа независимыми предикторами поздней смертности были возраст и более низкая фракция выброса левого желудочка. Кроме того, не выявлено статистически значимых различий в отношении отдельных категорий КЖ (физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, общее состояние здоровья, психическое здоровье, социальное функционирование, ролевое функционирование и жизненная активность) в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от методики КШ (р>0,05 для всех категорий).
Заключение. Статистически значимых различий по летальности от всех причин обнаружено не было, как и в отношении отдельных категорий КЖ у больных ОКС в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от методики КШ на работающем сердце или в условиях ИК.
Цель. Провести комплексную оценку эффективности и безопасности применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на различных этапах катетерной аблации (КА).
Материал и методы. В рамках одноцентрового двунаправленного исследования, выполненного в период с 2016 по 2024 г., были сформированы две когорты пациентов: ретроспективная (n=1005) для анализа периоперационных исходов и проспективная (n=597) для оценки отдаленных результатов терапии. В ретроспективной выборке апиксабан применялся у 382 пациентов, ривароксабан – у 492, дабигатран – у 131, в то время как в проспективной когорте эти показатели составили 246, 279 и 51 соответственно. Средний возраст пациентов ретроспективной и проспективной части исследования был сопоставим и составил 59,8±10,6 и 58,5±10,8 года соответственно. Медиана длительности наблюдения в отдаленные сроки составила 23,0 [11,0; 38,0] мес. Основной комбинированной конечной точкой служили смерть от всех причин, кардиальная смерть, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), тромбоз ушка левого предсердия и ишемические события. Безопасность оценивали по частоте кровотечений, классифицированных по критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH), а также с учетом осложнений, связанных с сосудистым доступом и процедурой КА.
Результаты. На периоперационном этапе серьезных ТЭО не выявлено; кровотечения встречались исключительно редко – зарегистрирован один эпизод малого кровотечения в группе ривароксабана (0,2%), различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,99). В раннем послеоперационном периоде частота кровотечений при приеме апиксабана составила 1,0%, ривароксабана – 1,2% и дабигатрана – 3,1%; межгрупповые различия не достигли статистической значимости (p=0,093). При этом постпункционные гематомы регистрировались статистически значимо чаще у пациентов, получавших дабигатран (1,5%), по сравнению с апиксабаном и ривароксабаном, где подобных осложнений не наблюдалось (p=0,017). В отдаленном периоде наблюдались два тромбоэмболических события (ишемический инсульт после отмены приема ПОАК, а также транзиторная ишемическая атака у пациента, принимающего дабигатран 150 мг/сут, на фоне гематурии). Частота любых кровотечений была статистически значимо выше у пациентов, принимавших дабигатран (по сравнению с ривароксабаном) и апиксабаном (5,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,003). Аналогично, малые кровотечения статистически значимо чаще встречались на фоне дабигатрана (по сравнению с ривароксабаном и апиксабаном (3,9, 0,7 и 0% соответственно, p=0,022). Большие кровотечения отмечались только в группе дабигатрана (2,0%), однако различия по этому показателю не достигли статистической значимости (p=0,089).
Заключение. Применение ПОАК у пациентов с ФП после КА обеспечивает эффективную профилактику ТЭО при низкой частоте кровотечений. Среди изученных препаратов апиксабан продемонстрировал наиболее благоприятный профиль безопасности на всех этапах наблюдения, ривароксабан обеспечивал сопоставимую эффективность, в то время как прием дабигатрана ассоциировался с повышенной частотой геморрагических осложнений, особенно в долгосрочной перспективе. Полученные данные подчеркивают важность персонализированного выбора антикоагулянтной терапии с учетом индивидуального риска кровотечений и клинического профиля пациента.
Обзор литературы посвящен роли коронарного кальциевого индекса (ККИ) как маркера стратификации риска ишемической болезни сердца (ИБС). ККИ, определяемый с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) по шкале Агатстона, превосходит традиционные шкалы риска (Framingham, SCORE) в выявлении субклинического атеросклероза, особенно у пациентов с промежуточным риском. Исследования, включая MESA и PROMISE, показывают, что ККИ>100 ассоциирован с 7-кратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий, тогда как ККИ=0 указывает на низкий риск (<0,1% годового риска). Современные низкодозовые протоколы (<0,3 мЗв) и двухэнергетическая КТ повышают безопасность и точность диагностики. КТ-ангиография выявляет некальцинированные бляшки, связанные с острым коронарным синдромом. Интеграция ККИ с биомаркерами (интерлейкины) и генетическими данными (локусы 9p21, SORT1) улучшает прогнозирование. Поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Scopus и eLibrary с использованием ключевых слов «coronary artery calcium», «ischemic heart disease», «CT angiography» за период 2008–2024 гг. Включались статьи на английском и русском языках, метаанализы и клинические исследования.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать доминирующее положение в структуре глобальной заболеваемости и смертности. В последние годы особое внимание исследователей привлекает роль эпигенетической регуляции в патогенезе ССЗ. Эпигенетические механизмы, представляющие собой систему наследуемых изменений экспрессии генов без модификации первичной структуры ДНК, рассматриваются как ключевое звено взаимодействия между генетической предрасположенностью и влиянием факторов окружающей среды. В исследованиях было подтверждено, что эпигенетическая регуляция играет значительную роль в изменении фенотипа, воздействуя на гены, отвечающие за поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза. Данное обстоятельство обусловливает возрастающий интерес медицинского научного сообщества к изучению эпигенетических модификаций, поскольку они позволяют раскрыть молекулярные основы трансформации факторов риска в субклинические и манифестные формы. В настоящей статье описаны эпигенетические механизмы сердечно-сосудистых заболеваний и подробно освещены актуальность эпигенетики в кардиоонкологии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание, в то время как фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Сочетание ИБС и ФП наблюдается у большого количества пациентов. По различным данным, у 8–20% пациентов, которым выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ), наблюдается ФП перед операцией. ФП является сопутствующим фактором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза, а также увеличивает смертность у пациентов с ИБС. Поэтому при выполнении хирургической реваскуляризации следует всегда рассматривать сопутствующее лечение аритмии, клинические последствия и выбор адекватных сочетанных методов хирургии ИБС и ФП.
Исследования по сочетанной хирургии ФП и ИБС доказывают, что хирургическая аблация при ФП может быть выполнена безопасно и эффективно при АКШ, что приводит к восстановлению синусового ритма после операции и улучшению отдаленных результатов. Тем не менее хирургическая аблация ФП при открытых кардиохирургических вмешательствах проводится реже, чем следовало бы. Причиной этому является в том числе отсутствие единого мнения среди профильных специалистов о методах лечения ФП при сопутствующем хирургическом вмешательстве на сердце. Отсутствие консенсуса в данном вопросе обусловлено следующими факторами: дефицитом крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, убедительно демонстрирующих долгосрочные преимущества восстановления синусового ритма; ограниченным распространением операции «Лабиринт» (Maze procedure) при кардиохирургических вмешательствах, не требующих атриотомии, что объясняется мнением многих экспертов о том, что потенциальные преимущества восстановления синусового ритма не оправдывают повышенную сложность и сопутствующие риски данной операции; гетерогенностью подходов к хирургической аблации, обусловленной ограниченным пониманием патологии, что приводит к разнообразию применяемых методов, инструментов и хирургических протоколов.
В статье представлен анализ крупных клинических исследований сочетанного хирургического лечения ИБС и ФП и клинических рекомендаций по состоянию на 2025 г. Также рассматриваются ключевые темы профилактики послеоперационных осложнений, хирургической изоляции ушка левого предсердия, рассмотрены технические аспекты выполнения сочетанных операций на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.