В статье дается оценка мероприятий, проведенных Межвузовским научно-координационным советом по проблеме эрозионных, русловых и устьевых процессов при МГУ имени М. В. Ломоносова за последние 5 лет (2021–2025) и являющихся логическим продолжением деятельности Совета на протяжении 40 лет его существования. Рассматриваются проблемы, связанные с работой Совета, и задачи, стоящие перед ним на ближайшую перспективу.
Введение. Обеспечение достаточной нейровегетативной защиты и безопасности пациентов разных категорий при тех или иных хирургических вмешательствах имеет весьма большое значение.
Цель. Определение эффективности и безопасности различных оптимизированных схем анестезии при артропластических вмешательствах у лиц старше 60 лет.
Материалы и методы. Комплексные исследования проведены у 85 пациентов старше 60 лет, подвергнутых артропластическим вмешательствам и распределенных с учетом методики анестезии по 3 группам. У 25 пациентов (1-я группа) спинальный блок достигался путем интратекального введения традиционных доз бупивакаина (15 мг) и фентанила (25 мкг). 30 пациентам (2-я группа) вводился бупивакаин 12,5 мг и фентанил 25 мкг. Для обеспечения седации интраоперационно фракционно вводился пропофол (50–170 мг). У 30 пациентов спинальный блок осуществлялся так же, как у пациентов 2-й группы, но сочетался с поверхностной общей анестезией на основе пропофола (50–100 мг) и кетамина (50–75 мг), вводимых фракционно. Во всех группах в качестве премедикации был использован мидазолам (5–10 мг). Для оценки эффективности и безопасности изучаемых методов анестезии на основных ее этапах определены показатели гемодинамики, кислородообеспеченности организма и некоторые параметры (кортизол и глюкоза) гормонального гомеостаза. Отклонения исследованных параметров более чем на 20% фиксировались как «критический инцидент». Отмечались и возникающие в раннем послеоперационном периоде когнитивные нарушения.
Результаты. Установлено, что на фоне спинального блока на основе традиционных доз бупивакаина и фентанила часто наблюдаются гемодинамические «критические инциденты» и транзиторные когнитивные нарушения, хотя обеспечивается относительная стабильность кислородообеспеченности организма и гуморального гомеостаза. Спинальная анестезия на основе уменьшенных доз (12,5 мг) бупивакаина и фентанила (25 мкг) в сочетании с седацией пропофолом сопровождается менее заметными колебаниями изученных параметров, обеспечивает более благоприятное психоэмоциональное состояние, однако в 40% случаев возникает необходимость в усилении анальгетического компонента. Сочетанная анестезия (спинального блока, как в предыдущей группе, и комбинированной поверхностной общей анестезии на основе малых доз пропофола и кетамина) у этих пациентов является наиболее эффективной и безопасной, поскольку обеспечивается более гладкое течение обезболивания при малозаметных колебаниях показателей гемодинамики, гуморального гомеостаза и кислородообеспеченности организма, а легкие когнитивные нарушения наблюдаются лишь у 30% пациентов.
Заключение. Сочетанная анестезия на основе спинального блока (бупивакаин 12,5 мг + фентанил 25 мкг) и комбинированной поверхностной общей анестезии из малых доз пропофола и кетамина у данной категории пациентов является оптимальной и рациональной, сопровождается незначительными колебаниями показателей гомеостаза; легкие когнитивные нарушения наблюдаются у 30% пациентов, послеоперационный болевой синдром возникает значительно позже.
Цель. Провести сравнительный анализ результатов использования канального и бесканального видеоларингоскопа у пациентов с прогнозируемыми трудными дыхательными путями, подвергшихся плановому хирургическому вмешательству на лор-органах.
Материалы и методы. Выполнено проспективное рандомизированное исследование, включающее 47 пациентов (35 мужчин и 12 женщин) в возрасте 53 (42,5; 58,5) лет с прогнозируемыми трудными дыхательными путями, подвергшихся плановым хирургическим вмешательствам в РНПЦ оториноларингологии. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы: 1-я – 23 пациента, интубация которым была выполнена с помощью канального видеоларингоскопа, и 2-я – 24 пациента, интубация которым выполнена с использованием бесканального видеоларингоскопа. Оценивались степень визуализации гортани при прямой ларингоскопии и видеоларингоскопии по шкале Лихена – Кормака, количество попыток, время, необходимое для успешной визуализации/интубации, возникшие осложнения, время приведения в готовность видеоларингоскопа, находящегося вне- и в операционной непосредственно, рассчитывался также индекс трудной интубации по шкале «МОСКВА-TD». Полученные в исследовании данные вносились в разработанный специальный опросник и в дальнейшем подверглись статистической обработке.
Результаты. Выявленные преимущества и недостатки канальных и бесканальных видеоларингоскопов (различная степень визуализации гортани, количество попыток, время, необходимое для успешной визуализации/интубации и возникшие осложнения, время приведения в готовность видеоларингоскопа, находящегося вне- и в операционной непосредственно, индекса трудной интубации) необходимо учитывать в конкретных клинических ситуациях.
Заключение. Видеоларингоскопия с использованием канальных и бесканальных ларингоскопов у пациентов с прогнозируемыми трудными дыхательными путями или у лиц, у которых первая попытка визуализации гортани при прямой ларингоскопии клинком Макинтош (по Лихену – Кормаку 3–4 балла) была безуспешной, является высокоэффективной и безопасной альтернативой использованию прямой ларингоскопии при плановых хирургических вмешательствах на лор-органах.
Цель. Сравнить эффективность блокад перикапсулярной группы нервов (PENGблок) и латерального кожного нерва бедра (ЛКНБ), выполненных различной концентрацией (0,375% и 0,5%) ропивакаина, при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС).
Материалы и методы. В проспективном исследовании приняли участие 64 пациента, перенесших ТЭТС под спинальной анестезией. Всем пациентам перед операцией был выполнен под ультразвуковым контролем PENG-блок с блокадой ЛКНБ. Все испытуемые в зависимости от концентрации вводимого ропивакаина с адреналином 1:200 000 для блокад были разделены на 2 группы (20 мл смеси для PENG-блока и 5 мл для блокады ЛКНБ): 1-я группа – 0,375% раствор (n=32); 2-я группа – 0,5% раствор (n=32). После операции оценивались: выраженность боли по цифровой рейтинговой шкале через 2, 4, 6, 8, 24 и 48 часов; время первого требования промедола и его суммарная суточная потребность за 48 часов; мышечная сила квадрицепса бедра оперированной ноги в течение 48 часов (по шкале MRC); сроки начала активизации; качество восстановления пациента после анестезии через 24 часа после ТЭТС (по QoR-15).
Результаты. Выраженность болевого синдрома статистически значимо не различалась между группами через 2–8, 24 и 48 часов после ТЭТС (р>0,05). Пациенты 1-й группы раньше потребовали первую инъекцию промедола (7 [6; 8] часов), чем пациенты 2-й группы – 11,25 [9,75; 12,25] часа (p<0,001). В 1-й группе вообще не потребовали введения промедола 12,5% пациентов, а во 2-й группе – 87,5% пациентов (p<0,0001). Мышечная сила квадрицепса бедра и сроки активизации после ТЭТС не отличались между группами (р>0,05). Пациенты обеих групп были одинаково удовлетворены качеством восстановления (по QoR-15) через 24 часа после ТЭТС (p=0,2941).
Заключение. Применение 0,5% раствора ропивакаина для PENG-блока и блокады ЛКНБ позволило достичь высокого уровня послеоперационной анальгезии, значительно снизив потребность в промедоле, и повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с ТЭТС.
Введение. Первичные вентральные грыжи являются большой медико-социальной проблемой, встречаются у 20% населения и составляют 75% от всех грыж передней брюшной стенки. Наличие первичного диастаза прямых мышц живота в 42,5% случаев ассоциировано с вентральными грыжами. Одной из малоинвазивных методик лечения вентральных грыж является супраапоневротическая видеоассиcтированная герниопластика, которая характеризуется широкой возможностью для визуализации белой линии живота, минимальной частотой раневых осложнений и отсутствием необходимости сепарации мышечно-фасциальных компонентов передней брюшной стенки.
Цель. Оценить клиническую эффективность супраапоневротической видеоассистированной герниопластики в лечении пациентов с вентральными грыжами и диастазом прямых мышц живота.
Материалы и методы. Проведено проспективное когортное одноцентровое исследование, включившее 17 пациентов, которые проходили лечение в ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» с 2023 по 2024 г. В исследование включены пациенты с вентральными грыжами размером до 4 см, которые были ассоциированы с диастазом прямых мышц живота шириной до 5 см. Всем участникам исследования была выполнена супраапоневротическая видеоассистированная герниопластика.
Результаты. Размер грыжевого дефекта был у 15/16 (93,8%) пациентов категории Small (<2 см), у 1/16 (6,2%) – Medium (2–4 см). Размер послеоперационной грыжи пупочной локализации у 1/1 (100%) участника соответствовал W1 (<4 см). Длина диастаза у всех участников исследования включала субксифоидальную, эпигастральную и пупочную области, что соответствует M1–M3 категории. Выраженность диастаза в 15/17 (88,2%) случаев соответствовала W1 (<3 см), в 2/17 (11,8%) случаев – W2 (3–5 см). Интраоперационных осложнений зафиксировано не было, кровопотеря не превышала 100 мл. У 100% участников исследования послеоперационный период протекал с минимальным болевым синдромом: 3±2 балла по ВАШ на 1-е сутки после операции и 1±2 балла на 3-и сутки. У 2/17 (11,8%) пациентов после операции сформировались серомы послеоперационной области. У 1/17 (5,9%) пациентов течение послеоперационного периода осложнилось раневой инфекцией, которая была ликвидирована применением антибиотикотерапии. Средний койко-день составил 5,4±1,7 суток. Рецидивов грыжи либо диастаза за время наблюдения зафиксировано не было.
Заключение. Супраапоневротическая видеоассистированная пластика может быть рекомендована для лечения первичных и послеоперационных вентральных грыж пупочной локализации, ассоциированных с диастазом прямых мышц живота легкой и средней степени выраженности. Данный метод позволяет получить удовлетворительный косметический результат в большинстве случаев и имеет низкую частоту осложнений.
В статье рассмотрены два клинических случая успешной интубации при трудных дыхательных путях у пациентов с опухолями головы и шеи. В обоих клинических случаях для оценки проходимости верхних дыхательных путей использовалась многофакторная шкала El-Ganzouri, которая позволила выбрать наиболее оптимальный метод интубации. Кроме того, подчеркнута важность оценки верхних дыхательных путей у пациентов с опухолями головы и шеи с помощью инструментальных методов. В одном случае на основании данных инструментальных исследований (девиация надгортанника и трахеи без сужения просвета трахеи) было принято решение о фиброоптической интубации эндотрахеальной трубкой размером 7,5. Во втором была проведена интубация видеоларингоскопом Airtrag, поскольку при проведении инструментального исследования не было выявлено патологии верхних дыхательных путей, а оценка по шкале El-Ganzouri составила 7 баллов.
Решение проблемы трудных дыхательных путей заключается в выборе оптимального метода интубации на основе комплексной диагностики верхних дыхательных путей, включающей как физикальные, так и инструментальные исследования.
Цель. Предложить адекватный метод иммунокоррекции в предоперационном периоде у пациентов с цистоцеле на фоне хламидийной инфекции органов малого таза и других урогенитальных органов.
Материалы и методы. Обследование и хирургическое лечение прошли 40 пациентов (основная группа) в возрасте 51,1±3,2 года с цистоцеле, протекающим на фоне хронического хламидиоза. Они были разделены на 2 подгруппы (А и Б) – по 20 человек в каждой. В контрольную группу В вошли 20 пациентов с цистоцеле, не имеющих какой-либо хронической инфекции. В группах А и Б иммунокоррекцию (в группе А проводили с использованием иммунофана, а в группе Б – иммунофана в сочетании с 0,33%-й настойкой шафрана) и антибиотикотерапию проводили на протяжении 14 дней. Исследованы показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
Результаты. Состояние иммунитета пациентов с хламидийной инфекцией характеризовалось наличием супрессии в Т-клеточном звене и дисбалансом показателей гуморального иммунитета. После иммунокоррекции иммунофаном + шафраном ее эффективность была на 20% выше, чем в группе, где иммунокоррекция проводилась только иммунофаном. В группе Б результаты коррекции цистоцеле были на 4,7% ниже, чем в контрольной группе, в группе А этот показатель был на уровне 6,23%.
Заключение. Наличие хронического хламидиоза у пациентов с цистоцеле является показанием для назначения эрадикационной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии в предоперационном периоде. Проведение иммунокоррекции иммунофаном в сочетании с 0,33%-м экстрактом шафрана является более эффективным.
Цель. Выявить особенности поражения парапанкреатической клетчатки и тяжести течения острого некротизирующего панкреатита в зависимости от локализации и глубины некроза поджелудочной железы в поперечном сечении.
Материалы и методы. Представлены данные анализа и результатов комплексного обследования и лечения 73 пациентов с острым некротизирующим панкреатитом. Некротические изменения в поджелудочной железе (ПЖ) оценивали по зонам, которые не накапливали контрастный препарат при компьютерной томографии. Изображение изучали в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Оценку поражения ПЖ проводили по локализации некроза в различных ее отделах (головка, перешеек, тело, хвост, множественные некрозы). Изучали глубину некроза паренхимы ПЖ в сагиттальной плоскости (поперечный некроз) и наличие жизнеспособной паренхимы ПЖ, расположенной дистально по отношению к некрозу. Экстрапанкреатические проявления, такие как парапанкреатит (ППК), оценивали по классификации K. Ishikawa. Тяжесть заболевания оценивали согласно критериям модифицированной классификации острого панкреатита «Атланта-92», принятой в 2011 г.
Результаты. Парапанкреатит по данным компьютерной томографии выявлен у 69 пациентов. Анализ влияния глубины некроза ПЖ на развитие ППК показал, что при глубине некроза более 50% (включая 100% некроз) поджелудочной железы ППК выявлен в 97,5% случаев, из них распространенный ППК составил 25,6%. При краевом некрозе и некрозе толщи ПЖ менее 50% ППК развился в 90,9% наблюдений, а распространенный ППК составил 13,3%. Не установлено достоверного влияния глубины некроза на общую частоту развития ППК (р>0,05), в то же время глубина некроза ПЖ в поперечном сечении существенно влияла на объем поражения парапанкреатической клетчатки, т. е. на распространенность ППК (р<0,05). Из 42 пациентов, у которых некроз локализовался в головке, перешейке и проксимальной ½ тела ПЖ, парапанкреатит развился в 39 случаях, из них распространенный характер наблюдался у 9 пациентов, что составило 23,1%. Напротив, при локализации некроза в области дистальной ½ тела и хвоста ПЖ (n=21) распространенный ППК развился только у 1 пациента (4,8%). Выявлена статистически значимая разница в развитии распространенного ППК при различной локализации некроза в ПЖ (р<0,001). У пациентов с наличием жизнеспособной паренхимы ПЖ дистальнее зоны некроза доля распространенного ППК составила 27,8%, а при ее отсутствии – 9,1%. Полученные данные свидетельствуют о зависимости частоты развития распространенного ППК от наличия или отсутствия жизнеспособной паренхимы дистальнее зоны некроза ПЖ (р<0,05).
Заключение. Локализация, глубина некроза и наличие жизнеспособной паренхимы ПЖ дистальнее зоны некроза в совокупности могут служить предикторами распространенного парапанкреатита, тяжести течения некротизирующего панкреатита и развития полиорганной недостаточности, а также свидетельствовать о высокой вероятности разгерметизации главного панкреатического протока.
Введение. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) все еще представляют серьезную проблему в медицине со значительной частотой развития и высокой летальностью. На фоне достижений последних десятилетий эффективная стратификация риска остается ключевой для своевременного и адекватного лечения. Новая шкала ABC успела зарекомендовать себя в качестве надежной системы прогнозирования 30-дневной летальности, однако в медицинской литературе она по-прежнему остается малоизученной.
Цель. Провести сравнительную оценку результатов прогноза 30-дневной госпитальной летальности при помощи прогностических систем ABC, Rockall score (RS), Glasgow-Blatchford Score (GBS), AIMS65, Cedars-Sinai Medical Centre predictive index (CSMCPI) и Progetto Nazionale Emorragia Digestiva score (PNED) на группах пациентов с язвенными и варикозными ЖКК.
Материалы и методы. Проведено исследование с участием 101 пациента в условиях городской клинической больницы № 15 им О. М. Филатова города Москвы, Российская Федерация. Данные были собраны с 2020 по 2023 г. Для сравнения результатов шкал на предмет 30-дневной госпитальной летальности проведен анализ AUROC.
Результаты. Летальность составляла 37,7 и 31,3% в группах с язвенными и варикозными ЖКК соответственно. В группе с язвенными кровотечениями эффективнее всего оказалась система ABC (AUROC 0,940), наихудшей – RS (AUROC 0,648). В группе с варикозными ЖКК ни одна шкала не продемонстрировала статистического превосходства.
Заключение. Шкала ABC является высокоэффективной системой прогнозирования 30-дневной госпитальной летальности у пациентов с язвенными ЖКК и превосходит другие известные прогностические системы, однако ее эффективность ограничена у пациентов с варикозными кровотечениями, что указывает на необходимость дальнейших валидационных исследований.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки оптимизацией выбора объема операции, основанного на прогнозировании тяжести течения перитонита.
Материалы и методы. В исследование включены 234 пациента, поступивших с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, и лечившихся в Самаркандском филиале РНЦЭМП в период с 2017 по 2022 г. Критерии включения в исследование: наличие у пациента язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и распространенным перитонитом; длительность от момента перфорации больше 6 часов.
Результаты. Отмечено статистически значимое увеличение количества патогенетически обоснованных первичных оперативных пособий у пациентов основной группы на 18,2% по сравнению с пациентами контрольной группы. Критерий Пирсона составил 26,84 (р<0,001). Повышение абсолютной пользы составило 18,2%, а повышение относительной пользы – 30,8%.
Заключение. Установлена закономерность изменений характера микрофлоры брюшной полости с показателями ее pH. При значении pH экссудата брюшной полости 6,4 и менее у 100% пациентов выявлена бациллярная микрофлора, при этом в зависимости от сроков перфорации до 24 часов – у 19,4%, свыше 24 часов – 54,2%.